巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“5·30”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調查報告

巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“5·30”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調查報告  

作者：執法支隊    來(lái)源：巴中市安全生產(chǎn)監督管理局    點(diǎn)擊率：452    時(shí)間：2018-8-22 16:0    

2018年5月30日21時(shí)許，巴中時(shí)代運業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車(chē)在巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站內作業(yè)，駕駛人員岳勇在卸砂過(guò)程中，在車(chē)輛停放時(shí)未采取制動(dòng)，被車(chē)輛前部擠壓于隔墻之間后當場(chǎng)死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定和市人民政府的授權，成立了由市安全監管局總工程師安宗衛為組長(cháng)，市安全監管局、市交通運輸局、市公安局和巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區相關(guān)職能部門(mén)的相關(guān)人員為成員的巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“5·30”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調查組。

調查組按照“四不放過(guò)”的原則，本著(zhù)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是的態(tài)度，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下。

一、事故責任單位基本情況

巴中時(shí)代運業(yè)有限公司成立于2007年1月8日,法定代表人:程良；公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)；公司住所：四川省巴中市江北新區七中對面（汽車(chē)超市內）；注冊資本：拾萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運、物流服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；統一社會(huì )信用代碼：91511900797852285E。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月30日21時(shí)許，巴中時(shí)代運業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車(chē)在職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站，駕駛人員岳勇在卸砂過(guò)程中，在車(chē)輛停放時(shí)未采取制動(dòng)并開(kāi)始卸貨，被車(chē)輛前部擠壓于隔墻之間后當場(chǎng)死亡。

三、事故報告處置救援及傷亡情況

（一）事故報告情況及救援情況。

2018年5月30日21時(shí)30分許，車(chē)輛實(shí)際所有人岳剛在家用手機查看川Y18462重型半掛牽引車(chē)的GPS信息，發(fā)現該車(chē)在巴中市職業(yè)學(xué)院攪拌站停留了20分鐘未動(dòng)，于是就給該車(chē)駕駛員岳勇打電話(huà)一直無(wú)人接聽(tīng)；22時(shí)許，岳剛再次查看該車(chē)GPS信息時(shí)發(fā)現該車(chē)一直未動(dòng)，于是岳剛自己開(kāi)車(chē)到了事故現場(chǎng)，發(fā)現該車(chē)處于啟動(dòng)狀態(tài)車(chē)燈未關(guān)，車(chē)后廂的液壓桿處于頂舉狀態(tài)，同時(shí)發(fā)現岳勇躺倒在車(chē)頭與攪拌站隔墻之間，頭部嚴重變形受傷，已無(wú)生命體征。岳剛隨后撥打了“122”交通報警電話(huà)，之后120急救中心、市公安局經(jīng)開(kāi)分局等相關(guān)職能部門(mén)趕赴事故現場(chǎng)?！?20”救護醫生趕到現場(chǎng)后，發(fā)現岳勇無(wú)生命體征，當場(chǎng)宣布岳勇死亡。

  （二）死亡人員情況。

   死亡人員：岳勇，男，52歲，住四川省南江縣赤溪鄉赤溪街171號，身份證號碼：513026196603121295。

四、事故現場(chǎng)勘驗情況

2018年6月2日11時(shí)15分至2日11時(shí)50分，受事故調查組的安排，市安全監管局執法人員張勁松、李飛在巴中時(shí)代運業(yè)有限公司（川Y18462實(shí)際車(chē)主）岳剛的陪同和辨認下進(jìn)行了實(shí)地勘驗，勘驗情況如下。

（一）事故現場(chǎng)具體情況。

勘驗在巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站堆料場(chǎng)3號料倉事故發(fā)生現場(chǎng)進(jìn)行，當天天氣為晴天。

1.車(chē)輛勘驗情況：事故現場(chǎng)在巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站堆料場(chǎng)3號料倉，料場(chǎng)內停放有一輛紅色牌照為川Y18462牽引掛車(chē)，該車(chē)全長(cháng)12.4米，車(chē)寬為2.5米、車(chē)輛駕駛室高3.9米、車(chē)廂高3.5米、共6軸，車(chē)頭前部左大燈及小燈損壞，車(chē)頭與前方隔墻最短距離為1.6米。該車(chē)停放在2號隔墻硬化的水平地面上，地面平整無(wú)傾角，車(chē)后堆有約5米長(cháng)、寬4米的一堆沙，所堆沙處無(wú)車(chē)輪壓痕，車(chē)輛地面四周無(wú)三角擋車(chē)器。

2.現場(chǎng)場(chǎng)地勘驗情況：該車(chē)車(chē)頭前有一個(gè)寬約85厘米、高約2.3米的磚混結構的隔墻，隔墻內埋有部分鋼筋混泥土，該車(chē)的中軸線(xiàn)與墻體夾角約為80度，該車(chē)頭所對隔墻的部位有兩處不規則的血跡，離地面約為1.5米高。

3.當事人岳剛現場(chǎng)回憶和辨認情況：據岳剛回憶：2018年5月30日晚21點(diǎn)30分左右，岳剛在豐澤苑小區用手機查看該車(chē)GPS信息，發(fā)現該車(chē)停留在巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站堆場(chǎng)有20分鐘未動(dòng)，岳剛就給駕駛員岳勇打電話(huà)，電話(huà)一直無(wú)人接聽(tīng)，又過(guò)了10分鐘，岳剛再次查看GPS信息發(fā)現該車(chē)還是未動(dòng)，于是岳剛駕車(chē)到攪拌場(chǎng)，趕到現場(chǎng)后，看到該車(chē)發(fā)動(dòng)機未關(guān)閉、車(chē)燈未關(guān)、液壓桿處于頂舉狀態(tài)，車(chē)輛所載砂石已經(jīng)卸完，發(fā)現岳勇躺在車(chē)頭和隔墻之間，腦漿從頭部噴出，呼叫了岳勇兩聲未見(jiàn)反應，去觸摸岳勇手是冰涼的，判斷岳勇已經(jīng)死亡，于是撥打急救電話(huà)，并隨后撥打了保險公司和岳勇家屬電話(huà)，之后岳剛踩在車(chē)輛駕駛室旁的輪胎上將車(chē)輛熄火關(guān)燈。據岳剛反映：巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站卸料場(chǎng)屬于巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院所有，岳剛與巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院負責人林書(shū)貴口頭達成協(xié)議，由岳剛無(wú)償堆料使用。

   整個(gè)勘驗過(guò)程都在正常日照下進(jìn)行。

（二）巴中先鋒機動(dòng)車(chē)司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)分析說(shuō)明及意見(jiàn)。

根據委托單位提供的送檢材料，結合被鑒定車(chē)現場(chǎng)檢驗情況，依據GB7258-2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》分析說(shuō)明如下。

1.被鑒定車(chē)制動(dòng)系設施齊全、完好；制動(dòng)管路連接完好，與其它部件未見(jiàn)干涉；氣壓裝置工作正常；被鑒定車(chē)駐車(chē)制動(dòng)測試合格。說(shuō)明被鑒定車(chē)具備駐車(chē)制動(dòng)效能，符合GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》7之相關(guān)規定。

2.被鑒定川Y18462重型半掛牽引車(chē)、川Y0569掛重型平板自卸半掛車(chē)駐車(chē)制動(dòng)安全技術(shù)狀況，符合國家標準GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》相關(guān)規定。

    五、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

岳勇違反操作規程，操作不當是造成本次事故的主要直接原因。

（二）間接原因。

巴中時(shí)代運業(yè)有限公司未健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度和操作規程，對駕駛人員未進(jìn)行安全教育培訓，未對從業(yè)人員及車(chē)輛進(jìn)行日常安全檢查，這是本次事故主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“5·30”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位處理建議

（一）對相關(guān)責任人員的處理建議。

1.岳勇，男，52歲，四川省南江縣赤溪鄉人，生前系巴中時(shí)代運業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車(chē)駕駛員，違反安全操作規程，在車(chē)輛停放時(shí)未采取制動(dòng)并開(kāi)始卸貨，對本次事故負主要直接責任。鑒于在本次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其法律責任。

2.程良，男，35歲，四川省南充嘉陵區人，任巴中時(shí)代運業(yè)有限公司法定代表人，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，負本次事故的主要領(lǐng)導責任。建議由市安全監管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

3.張小芳，女，29歲，四川省平昌縣人，任巴中時(shí)代運業(yè)有限公司安全科科長(cháng)，未認真開(kāi)展本單位的安全教育培訓，未認真開(kāi)展日常的安全檢查，負本次事故的主要管理責任。建議由巴中時(shí)代運業(yè)有限公司根據內部的管理制度予以處理。

4.岳剛，男，55歲，四川省南江縣人，系巴中時(shí)代運業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車(chē)實(shí)際所有人，未認真組織安排聘用的駕駛人員岳勇進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未嚴格督促岳勇遵守安全操作規程，負本次事故的重要管理責任。建議由巴中時(shí)代運業(yè)有限公司根據內部的管理制度予以處理。

要求巴中時(shí)代運業(yè)有限公司對張小芳、岳剛的處理結果于2018年8月31日前報市安全監管局備案。

（二）對責任單位的處理建議。  

巴中時(shí)代運業(yè)有限公司是本次事故的責任單位。該單位未健全本單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未對作業(yè)人員岳勇進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓。建議由市安全監管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）加強安全管理，落實(shí)好安全生產(chǎn)責任。

巴中時(shí)代運業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，主要負責人要依法對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負起責任，認真執行國家的安全生產(chǎn)法律、法規、規章、行業(yè)標準，特別要遵照執行交通安全生產(chǎn)法律法規，嚴格安全生產(chǎn)過(guò)程風(fēng)險管控，根據公司的具體特點(diǎn)，首先要完善和制定好公司的年度教育培訓計劃，按照計劃加大對公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓并進(jìn)行安全教育培訓的情況進(jìn)行評估。二要加大對公司車(chē)輛的上路安全檢查，對發(fā)現的隱患進(jìn)行及時(shí)整改，對違章作業(yè)要加大查處力度。三要及時(shí)與公安交警、運輸管理部門(mén)的信息管理平臺加強對接，對違規行為要根據公司管理制度進(jìn)行及時(shí)處理。四要加強監控平臺的值班值守，對監控中發(fā)現的違規駕駛、超速行駛等行為要嚴格處理。五要加強對車(chē)輛的日常維修和保養，嚴防帶病車(chē)輛上路運行。六要加強對公司管理人員的培訓，特別是要加強安全管理人員的培訓，提高他們安全管理的水平和能力。七要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)責任體系、安全管理制度和安全操作規程，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施。

（二）加強行業(yè)監管。

要加強對習近平總書(shū)記、李克強總理關(guān)于安全生產(chǎn)相關(guān)指示精神的學(xué)習，增強“紅線(xiàn)”意識、“底線(xiàn)”意識；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”“誰(shuí)審批誰(shuí)負責”的規定履行主管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)監管職責；切實(shí)明確相關(guān)人員及業(yè)務(wù)部門(mén)的安全生產(chǎn)職責并抓好落實(shí)；道路運輸管理部門(mén)要加大對運輸單位的執法檢查力度，切實(shí)消除主管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)監管盲區。